5 שאלות ותשובות בנושא תביעות סיעוד

תביעות סיעוד הן תביעות רגישות וחשובות, שכן מטרתן היא לספק ללקוח, המבוטח ששילם כל חייו לחברת הביטוח, את הסיוע הכספי שדרוש לו כדי לחיות

בכבוד, לאחר שהוגדר כמטופל סיעודי.

עו”ד כפיר דיין דובב, בעל ניסיון ארוך שנים של תביעות ביטוח, עונה על השאלות הנפוצות ביותר בתחום.

1. מי צריך להגיש תביעת סיעוד?

תביעת סיעוד היא פעולה חיונית לכל אדם שהגיע למצב סיעודי, בין אם בגלל תאונה, או מחלה בגיל צעיר חו”ח ובין אם בגלל תהליכי הזדקנות טבעיים. הגשת התביעה מספקת תמיכה כלכלית חיונית, בה יכול המבוטח להשתמש כדי לשפר את איכות החיים שלו, בהתחשב במצבו המורכב.

2. למי מגישים תביעת סיעוד?

יש שני אחראים עיקריים במקרה של תביעות סיעוד – ביטוח לאומי וחברת הביטוח הפרטית שלכם, אם יש לכם ביטוח סיעודי. לרוב האזרחים בישראל יש ביטוח סיעודי פרטי דרך קופת חולים, אך בכל מקרה המבטחת היא חברת ביטוח פרטית.

לכן, במקרה שקיים ביטוח סיעוד פרטי, יש להגיש תביעה לחברת הביטוח וכן לביטוח לאומי.

3. מתי צריך להגיש תביעת סיעוד?

ביטוח פרטי מגדיר את תנאי מימוש הפוליסה, על ידי הגדרה הקובעת מהו מצב סיעודי. ההגדרה המדויקת משתנה בין חברת ביטוח אחת לאחרת וגם בביטוח לאומי ולכן צריך לברר מהם התנאים המוגדרים בפוליסה לקבלת דמי ביטוח סיעודי, כדי שיוכלו להגיש את התביעה מייד עם כניסת המבוטח למצב המוגדר בפוליסה.

4. איזה מבחן צריך לעבור כדי לקבל גמלת סיעוד?

כדי לקבל גמלת סיעוד של ביטוח לאומי יש לעמוד במספר תנאים, כמו תושבות בישראל, מבחן הכנסה ועוד, אבל כדי לקבוע אם אכן קיימת תלות בזולת לצורך ביצוע פעולות יומיומיות, נהוג לבצע בדיקת תפקוד, אשר לעיתים מבצעת בביתו של המבוטח.

לדוגמה, אדם שאינו מצליח להתיישב ולקום בכוחות עצמו, עשוי להתקשות מאוד להשתמש בשירותים. לכן, אם מתבצעת בדיקת תפקוד בבית, המעריך שמגיע לביצוע הבדיקה עשוי לבקש מהמבוטח לנסות לשבת על האסלה ולקום ממנה, כדי להעריך אם הוא אכן זקוק לעזרה וכדי לקבוע איזה סוג של עזרה הוא צריך. במקרה כזה, המעריך עשוי לקבוע כי יש להגביה את האסלה כדי לטפל בבעיה.

5. האם אפשר לקבל גמלת סיעוד זמנית?

בהחלט כן. מי שעומד בתנאי הבסיס, יכול להגיש בקשה לגמלת סיעוד, גם לצורך אשפוז ממושך בבית חולים למשל, עבור 14 ימים ראשונים של האשפוז. אפשרות זו ניתנת למי שמאושפז בבית חולים רגיל, שאינו בית חולים סיעודי ומטרתו לסייע לטפל באדם שאיבד באופן זמני את יכולת התפקוד הרגילה שלו.

לסיכום, תביעת סיעוד היא כלי הכרחי כאשר רוצים למצות את הזכויות המגיעות לכם במלואן – מחברת הביטוח הפרטית שלכם והמוסד לביטוח לאומי. לשם כך יש לפנות לעו”ד המתמחה בתביעות ביטוח ותביעות סיעוד בפרט.